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Assim
, temos:
Defesa
do
sistema
: indica
falha
na
defesa
preparada
para
a
atividade
, uma
vez
que
a
legislação
trabalhista prevê
defesas
para
estas
tarefas
.
Exemplos
:
análise
de
risco
incompleta
,
capacitação
deficiente
,
permissões
de
trabalho
emitidas
sem
critérios
,
exames
médicos
mal
feitos
, EPIs usados de
forma
errada,
programas
elaborados
sem
foco
na
gestão
e
com
controles
inadequados.
Falhas
ativas
: aquelas
que
ocorrem
pela
ação
do
trabalhador
(
vítima
). Podem
ser
voluntárias
ou
involuntárias e
em
geral
tem
como
origem
diversas
razões
,
tais
como
deslize
,
esquecimento
,
ação
errada,
ação
tardia
,
ausência
de
ação
,
falta
de
experiência
,
falta
de
habilidade
,
falta
de motivação,
aplicação
incompleta
de
um
procedimento.
Pré-condições:
estão
presentes
no
local
do
acidente
.
Exemplos
:
concentrações
elevadas de gases e
vapores
,
instalações
elétricas
deficientes
,
falta
de
proteções
coletivas,
iluminação
inadequada,
instalações
precárias.
Falhas
latentes
:
falhas
potenciais
que
,
embora
inativas, compõem o
cenário
do
acidente
.
Tais
como
:
planejamento
inadequado,
supervisão
deficiente
,
inspeções
incompletas,
comunicação
interna
deficiente
.
Decisões
falíveis
: retratam as
falhas
da
direção
da
empresa
.
Alguns
exemplos
são
: quarteirização,
terceirização
“
selvagem
”,
falta
de
definição
de
competências
,
ausência
de/
ou
capacitação
deficiente
.
Procure
estudar
que
tipo
de
metodologia
de
investigação
é usada na
sua
empresa
. Prossiga, fazendo a
seqüência
das
causas
de
acidentes
, e as
analogias
e
deduções
necessárias,
para
que
,
por
este
método
,
você
visualize o
que
houve.
ETAPAS
Como
este
tema
envolve
um
processo
coletivo
, é
fundamental
que
todos
olhem na
mesma
direção
, busquem as mesmas
causas
e mantenham
princípios
que
ajudem a
manter
o
sentido
do
processo
.
Alguns
deles
são
:
só
trabalhar
com
fatos
concretos
;
não
fazer
ilações
;
não
fazer
julgamentos
;
não
ser
tendencioso
;
não
procurar
culpados;
confiar
nos
membros
da
Comissão
de
Investigação
;
ser
transparente
e participativo.
O
processo
de
investigação
de
incidentes
/
acidentes
consiste
em
um
roteiro
a
ser
seguido,
em
geral
, coordenado
pelo
SESMT.
Uma
seqüência
prática
,
segundo
Frank Bird,
para
as
etapas
de
investigação
é:
-
Reagir
à
emergência
de
forma
oportuna
e
positiva
-
Reunir
as
informações
sobe o
incidente
/
acidente
-
Analisar
todas as
causas
significativas
-
Desenvolver
e
tomar
ações
corretivas e/
ou
ações
preventivas
-
Analisar
as
conclusões
e
recomendações
-
Acompanhar
a
implementação
das
medidas
de
controle
.
Seguindo
esta
seqüência
e visualizando todas as
causas
da
figura
, na
reunião
da
Comissão
que
fará o
fechamento
deste
evento
, poderemos
propor
ações
corretivas (
prevenir
a
repetição
) e/
ou
ações
preventivas (
prevenir
a
ocorrência
) de
modo
que
tenha sido gerado
um
aprendizado
e
que
este
incidente
/
acidente
tenha proporcionado uma
defesa
consistente e
duradoura
.
Participar
de uma
investigação
e
análise
de
incidentes
/
acidentes
é desafiador.
Você
consegue, vai
ser
bom
para
todos
.
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